Карта регистрации сообщения о нежелательной реакции

Ф.И.О. пациента с нежелательной реакцией (НР)

Ф.И.О. представителя пациента, сообщившего о пациенте с НР (в случае, если сообщение поступило от представителя пациента) или название организации

Пол, возраст, вес пациента с НР

Адрес, тел., email пациента, представителя или организац.

№ серии, срок годности препарата Глицин

Где и когда приобретен

В связи с чем назначен препарат

Путь введения

Разовая / суточная доза

Доза, вызвавшая НР

Дата начала / окончания терапии

Условия хранения

Содержание претензии (краткая характеристика НР)

Состояние пациента до возникновения НР (диагноз)

Сопутствующая терапия

Значимая дополнительная информация